[별지 제1호서식]						(앞쪽)
사회적기업 인증 신청서						처리기한
						60일
① 신청기관명
② 대표자				③ 유급 근로자 수
④ (주된 사무소) 소재지
⑤ 조직형태		□ 상법상 회사 □ 민법상 법인 □ 민법상 조합 □ 그 밖의 다른 법률에 따른 비영리법인 또는 단체
⑥ 주된 목적		□ 일자리 제공형(영 제9조제1항제1호) □ 사회서비스 제공형(영 제9조제1항제2호) □ 혼합형(영 제9조제1항제3호) □ 기타형(영 제9조제2항)
⑦ 연계기업명 (해당자만 기재)			⑧ 연계기업 지원 금 총액 및 내용
⑨ 재정지원 사항(지원을 받고 있는 경우에만 기재)		지원기관명
		지원금 총액
		지원사업의 내용
「사회적기업 육성법」 제7조와 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 사회적기업 인증을 신청합니다. 년 월 일 신청기관 대표자 (서명 또는 인) ○○지방노동청(○○지청) 귀하
구비서류	1. 비영리법인 허가증 사본 등 조직형태를 확인할 수 있는 서류 2. 유급근로자의 명부 3. 사회적 목적 실현 판단기준의 충족 여부를 확인할 수 있는 서류 4. 이해관계자 참여 등 의사결정구조를 확인할 수 있는 서류 5. 영업활동을 통한 수입기준 충족 여부를 확인할 수 있는 서류 6. 정관이나 규약 등의 사본 각 1부
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒤쪽)

					경유기관(부서)								처 리 기 관
신 청 인					직업안정기관(고용지원센터)								노 동 부
	신 청						접 수 (고용지원센터)									접 수
							신청서 및 구비서류 확인(고용지원센터)									인증 심사 (사회적기업 육성위원회)
	통 보						결 재 (청․지청장)									결 재
							통	지