[별지 제1호서식]						(앞쪽)
사회적기업 인증 신청서						처리기한
						60일
① 신청기관명
② 대표자				③ 유급 근로자 수
④ (주된 사무소) 소재지
⑤ 조직형태		□ 상법상 회사 □ 민법상 법인 □ 민법상 조합 □ 그 밖의 다른 법률에 따른 비영리법인 또는 단체
⑥ 주된 목적		□ 일자리 제공형(영 제9조제1항제1호) □ 사회서비스 제공형(영 제9조제1항제2호) □ 혼합형(영 제9조제1항제3호) □ 기타형(영 제9조제2항)
⑦ 연계기업명 (해당자만 기재)			⑧ 연계기업 지원금 총액 및 내용
⑨ 재정지원 사항(지원을 받고 있는 경우에만 기재)		지원기관명
		지원금 총액
		지원사업의 내용
「사회적기업 육성법」 제7조와 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 사회적기업 인증을 신청합니다. 년 월 일 신청기관 대표자 (서명 또는 인) ○○지방노동청(○○지청) 귀하
구비서류	1. 비영리법인 허가증 사본 등 조직형태를 확인할 수 있는 서류 2. 유급근로자의 명부 3. 사회적 목적 실현 판단기준의 충족 여부를 확인할 수 있는 서류 4. 이해관계자 참여 등 의사결정구조를 확인할 수 있는 서류 5. 영업활동을 통한 수입기준 충족 여부를 확인할 수 있는 서류 6. 정관이나 규약 등의 사본 각 1부
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                    (뒤쪽)

					경유기관(부서)								처 리 기 관
신 청 인					직업안정기관(고용지원센터)								노 동 부
	신 청						접 수 (고용지원센터)									접 수
							신청서 및 구비서류 확인(고용지원센터)									인증 심사 (사회적기업 육성위원회)
	통 보						결 재 (청․지청장)									결 재
							통	지

[별지 제2호서식]
일자리 제공형 사회적기업 사실확인서
① 신청기관명
② 근로자		전체근로자(A)		취약계층 근로자(B)				취약계층 근로자 비율(B/A)
		명		명				%
③영업활동을 통한 수입 (매출액)		총사업비			총노무비(A)	총수입(B)			총수입(B)/ 총노무비(A)
		원			원	원			%
④ 취약계층 근로자별		연번	이름		주민등록번호		구분(영 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재함)
		※	부족한 경우		별지 작성 가능
「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제1항제1호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호가목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다. 년 월 일 신청기관 대표자 (서명 또는 인) ○○지방노동청(○○지청) 귀하
구비서류	1. 가구 월 평균소득이 전국 가구 월평균소득의 100분의 60 이하인 자: 「국민기초생활보장법」상 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인 등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제3호서식]
사회서비스 제공형 사회적기업 사실확인서
① 신청기관명
②사회서비스 제공 수혜자		전체 서비스 수혜자(A)			취약계층 수혜자(B)			취약계층 수혜자 비율(B/A)
		명			명			%
③영업활동을 통한 수입 (매출액)		총사업비		총노무비(A)		총수입(B)			총수입(B)/ 총노무비(A)
		원		원		원			%
④ 취약계층 수혜자별		연번	이름	주민등록번호			구분(영 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
		※	부족한 경우	별지 작성 가능
「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제1항제2호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호나목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다. 년 월 일 신청기관 대표자 (서명 또는 인) ○○지방노동청(○○지청) 귀하
구비서류	1. 가구 월 평균소득이 전국 가구 월평균소득의 100분의 60 이하인 자: 「국민기초생활보장법」상 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인 등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류 등
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제4호서식]
혼합형 사회적기업 사실확인서
① 신청기관명
② 일자리 제공		전체근로자(A)			취약계층 근로자(B)			취약계층 근로자 비율(B/A)
		명			명			%
③사회서비스 제공		전체 서비스 수혜자(A)			취약계층 수혜자(B)			취약계층 수혜자 비율(B/A)
		명			명			%
④영업활동을 통한 수입 (매출액)		총사업비		총노무비(A)		총수입(B)			총수입(B)/ 총노무비(A)
		원		원		원			%
⑤ 취약계층 근로자 또는 수혜자		연번	이름	주민등록번호			구분(영 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
		※	부족한 경우	별지 작성 가능
「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제1항제3호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호다목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다. 년 월 일 신청기관 대표자 (서명 또는 인) ○○지방노동청(○○지청) 귀하
구비서류	1. 가구 월 평균소득이 전국 가구 월평균소득의 100분의 60 이하인 자 : 「국민기초생활보장법」상 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인 등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제5호서식]
기타형 사회적기업 사실확인서
① 신청기관명
② 일자리 제공의 대상 및 내용
③사회서비스 제공의 대상 및 내용
④영업활동을 통한 수입 (매출액)		총사업비	총노무비(A)	총수입(B)	총수입(B)/ 총노무비(A)
		원	원	원	%
「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제2항과 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호라목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다. 년 월 일 신청기관 대표자 (서명 또는 인) ○○지방노동청(○○지청) 귀하
구비서류	사업위탁계약서 사본 등 사회적 목적 실현여부를 확인할 수 있는 서류(해당하는 경우에만 제출합니다)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제6호서식]
사회적기업 인증서 인증번호: 노동부장관 인증 제 호 기 관 명: 대 표 자: 소 재 지: 위 기관은 「사회적기업 육성법」 제7조와 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 사회적기업으로 인증합니다. 년 월 일 노 동 부 장 관
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제7호서식]
사회적기업 인증서 재발급 신청서					처리기한
					7일
신청인	기관명		사업자등록 번 호
	대표자		전화번호
	주 소
재발급 사유
「사회적기업 육성법 시행규칙」 제11조에 따라 사회적기업 인증서 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○지방노동청(○○지청) 귀하
※ 구비서류 1. (구) 사회적기업 인증서 2. 그 밖의 관련 증명서류 1부.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제8호서식]
사회적기업 지원금 신청서
신청인	기관명		사업자등록 번 호
	대표자		전화번호
	주 소
	근로자수	명
	계좌 번호	(은행명) 가입자:
총 사업비	기관의 영업활동 수입			원
	후원금(기업․개인․모법인 등)			원
	정부 지원 신청 금액			원
	소계			원
「사회적기업 육성법 시행규칙」 제15조에 따라 정부 재정지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○지방노동청(○○지청) 귀하
※ 구비서류 1. 사회적기업 인증서 사본 2. 근로자 명부 3. 거래은행 통장 사본 4. 사업계획서(지원금 신청 내용 포함)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제9호서식]	(앞쪽)
사 업 보 고 서
기관일반현황	조직	기관명		대표자명
(주된)소재지
주된 목적	□ 일자리제공형 □ 사회서비스제공형 □ 혼합형 □ 기타형
업종
연계기업명
근로자	총근로자 수(A)	명	취약계층 근로자수(B)	명	비율(B/A)	%
성 별	남자	명	여자	명
연령별	20세 미만	명	20세 이상 30세 미만	명	30세이상 55세미만	명	55세이상	명
고용계약 기 간	1년 미만		1년이상 2년미만		2년 이상
월평균 임 금	정규직	원	비정규직	원
근로 시간	주40시간	명	주 40시간 이하	명
회계	총수입: 원	총비용(지출): 원
영업활동	비영업활동	노무비 (인건비)	교육 훈련비	기타
원(%)	원(%)
민간 시장	공공 시장	정부 지원	기업 후원	모기관 지원	금액	금액	금액
원 %	원 %	원 %	원 %	원 %	원 %	원 %	원 %
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

														(뒤쪽)
전년도 사업 추진실적	일자 리 제공	취약계층						일 반
		총계: 명						총계: 명
		남자	명		여자		명	남자		명		여자			명
		저소득층	명		저소득층		명
		고령자	명		고령자		명
		장애인	명		장애인		명
	사회서비스 제공	서비스 분야 및 내용
		서비스 제공 가격		평균		원			서비스 수혜 대상자수(월평균)		총 계		명
				일반국민		원					취약계층 비중(B/A)		%
				취약계층		원					일반국민(A)		명
											취약계층(B)		명
	기타형
해당년도사업계획		별지 작성
「사회적기업 육성법」 제17조와 같은 법 시행규칙 제16조에 따라 사업보고서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 ○○ 사회적기업 대표자 (서명 또는 인) ○○지방노동청(○○지청) 귀하
※ 비고 - 전년도 사업추진실적 기타형란은 사회적기업의 인증을 기타형으로 신청하여 인증받은 경우에만 기재합니다. - 모든 항목에 대하여 상세한 설명이 필요한 경우에는 별지에 작성․제출할 수 있습니다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

사회적기업 육성법령

인  쇄 / 2007년 7월   일

발  행 / 2007년 7월   일

발행처 / 노 동 부

편  집 / 고용정책본부 사회서비스일자리정책팀

(02) 503-6267

인쇄처 / 열림기획

(02) 503-5077