[별지 제5호서식]
기타형 사회적기업 사실확인서
① 신청기관명
② 일자리 제공의 대상 및 내용
③사회서비스 제공의 대상 및 내용
④영업활동을 통한 수입 (매출액)		총사업비	총노무비(A)	총수입(B)	총수입(B)/ 총노무비(A)
		원	원	원	%
「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제2항과 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호라목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다. 년 월 일 신청기관 대표자 (서명 또는 인) ○○지방노동청(○○지청) 귀하
구비서류	사업위탁계약서 사본 등 사회적 목적 실현여부를 확인할 수 있는 서류(해당하는 경우에만 제출합니다)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))